---
title: "Анестезия для ребёнка с аутизмом"
tags:
  - детствосдвг
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ"
hub: "[[👶 Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ]]"
---

# Анестезия для ребёнка с аутизмом


> **Раздел:** [[👶 Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Даниэль Викторио, доктор медициныДжессика Палумбо Дюфур, бакалавр, CCLSКэтрин Уиттлинг, MBA, BSN, RN, CAPA, NE-BCЭшли Макклейн, бакалавр, CCLS Редактор раздела:Лена С. Сан, доктор медицины Заместитель редактора:Нэнси А. Нуссмайер, доктор медицины, FAHA
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Дети с расстройством аутистического спектра (РАС) чаще нуждаются в медицинских услугах, чем дети без этих расстройств, и могут нуждаться в анестезии для хирургических, стоматологических или диагностических процедур. По мере роста распространённости аутизма анестезиологи всё чаще начинают ухаживать за детьми с РАС.

Дети с РАС часто не способны справляться с незнакомой периоперационной средой, что может вызвать поведение, усложняющее процесс для пациента, родителей, опекунов и клиницистов. Предварительное планирование, при котором родитель или опекун активно участвует в создании индивидуального периоперационного плана, важно для гладкого периоперационного процесса.

В этой теме будет рассмотрена периоперационная и анестетическая терапия детей с РАС, а также наш мультидисциплинарный подход, ориентированный на пациента. Эти принципы могут применяться к детям с другими эмоциональными или поведенческими расстройствами.

Клинические особенности, эпидемиология и другие аспекты управления РАС обсуждаются отдельно.

● (См.  «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: клинические особенности».)

● (См. «Расстройство аутистического спектра (РАС) у детей и подростков: терминология, эпидемиология и патогенез».)

● (См. «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: обзор управления и прогноза».)

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ —

По определению, расстройство аутистического спектра (РАС) характеризуется нарушениями социальной коммуникации и взаимодействия; ограничивающие, повторяющиеся модели поведения и интересов, которые могут включать негибкое соблюдение нефункциональных рутин или ритуалов; и гипер- или гипочувствительность к сенсорному входу. (См.  «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: клинические особенности».)

Хотя степени тяжести РАС различаются, большинство детей с РАС испытывают дискомфорт или расстройство из-за неожиданных или новых ситуаций. Сложные поступки могут быть вызваны непривычной периоперационной средой и могут затруднить или сделать невозможными процедуры, связанные с анестезией (например, нанесение маски для лица для индукции, внутривенное введение катетера внутривенно, установка мониторов). Дети с более тяжёлым РАС могут проявлять вербальную или физическую агрессию, антисоциальное или деструктивное поведение, истерики, крики, панические атаки и самоповреждение, а также отклоняющиеся реакции на сенсорные стимулы. Цель периоперационного ухода — избегать этих трудностей, обеспечивать комфорт пациента и избегать негативных ассоциаций с больничной средой.

Детям с РАС может потребоваться седация или общая анестезия в больнице для процедур, которые обычно проводятся в клинике без системных препаратов.

Существует нехватка литературы для руководства периоперационным управлением, в основном ограниченной отчётами по случаям и сериями, а также отчётами институциональных протоколов [1]. Наблюдательные исследования показали, что периоперационные результаты (например, послеоперационные болевые показатели, продолжительность пребывания в постанестезиологическом отделении [PACU], послеоперационное неадаптивное поведение) были схожи у детей с РАС по сравнению с детьми без РАС [2,3]. В одном ретроспективном когортном исследовании 11 886 детей, перенесших амбулаторную операцию, из которых 335 страдали РАС, трудная стимуляция родов была более вероятна у детей с РАС, несмотря на схожие препараты и повышенную вероятность присутствия родителей или специалистов по детской жизни во время стимуляции. Послеоперационные болевые показатели, введение опиоидов, делирий при возникновении и продолжительность пребывания в ПАКУ были схожи у детей с РАС и без него [2]. Однако ни одно из этих наблюдательных исследований не рассматривало тяжесть аутистического поведения и периоперационного родительского опыта.

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА —

Для безопасного и безстрессового периоперационного периода для ребёнка с расстройством аутистического спектра (РАС) и для опекунов требуется тщательное междисциплинарное планирование, даже для незначительных процедур. Периоперационная оценка и ведение могут включать родителей или опекунов пациента, анестезиолога, хирурга или процедурного специалиста, врача первичной помощи, психиатра или специалиста по поведению, а также команды по детской жизни, а также персонала периоперационного сестринского и административного персонала. Процесс предоперационной оценки должен разрабатывать гибкий периоперационный план, адаптированный для каждого пациента. Каждый медицинский работник, участвующий в уходе за пациентом, должен быть знаком с планом периоперации, который должен стать частью медицинской карты пациента.

Институциональный протокол — Клиницисты с большим опытом ухода за детьми с РАС сходятся во мнении, что наличие институционального периоперационного протокола улучшает управление этими детьми [4], и несколько таких протоколов были опубликованы [5-10]. Эти протоколы обязательно специфичны для конкретного учреждения, но в целом имеют схожие цели, включая:

●Предварительное выявление пациентов с РАС и уведомление медицинских работников,

●Вовлечение родителей или опекунов в создание комплексного индивидуального плана для всех аспектов периоперационного ухода, и

●Образование персонала

В нашем учреждении клиническая медсестра просматривает карту при назначении процедуры и направляет медицинскую карту пациента с РАС специалисту по детской жизни (CLS). CLS связывается с родителями или опекунами, разрабатывает план преодоления ситуаций и вносит его в электронную медицинскую карту пациента. Если у ребёнка возникает сложное поведение, требующее медицинского вмешательства, обращаются к клиницисту-анестезиологу заранее.

Обучение медицинских работников обязательно для плавного периоперационного перехода пациентов с РАС. Отсутствие знаний, подготовки и уверенности в уходе за детьми с РАС может привести к травмам как для медицинского работника, так и для пациента, а также к неадаптивному поведению после операции [5,8,11]. Во время внедрения нашего институционального протокола обучение по уходу за пациентами с РАС и тяжёлыми видами поведения проводилось психологами и периоперационной командой медсестёр, CLS и анестезиологов в ходе нескольких крупных презентаций.

Ранняя предаанестезиологическая оценка — подготовка к анестезии должна начинаться сразу после назначения хирургической или диагностической процедуры. Цели предварительной анестезиологической оценки должны заключаться в том, чтобы обеспечить плавный процесс поступления, минимизировать необходимость обследования в день процедуры и снизить задержки. Оптимально, что первичный скрининг может проводить клиницист, входящий в комплексную клинику скрининга и оценки, знакомый с координацией ухода для сложных педиатрических пациентов. В учреждении одного автора CLS, который проводит скрининг пациента, может назначить виртуальные или очные визиты в больницу, чтобы познакомить пациента с окружающей средой до дня операции, оценить триггеры тревоги и разработать план по снижению негативных реакций.

Активное участие родителей или опекунов — родители или опекуны лучше всего могут дать советы по поведенческому управлению, и их мнение должно быть активно запрашивано. Родителей или непосредственных опекунов следует уведомлять до дня процедуры, чтобы собрать информацию о тяжести РАС, прошлых случаях со здоровьем и анестезией, эффектах предмедикаментов, используемых в прошлом препарате, предпочтительных методах введения лекарств, когнитивном уровне, способах общения, мотиваторах, стрессорах или триггерах, сенсорных трудностях, стратегиях преодоления ситуации, объектах комфорта и предпочтениях в еде и напитках. Это также может быть полезноЯ должен спросить родителей или опекунов, как ребенок выражает боль или дискомфорт, чтобы облегчить послеоперационное лечение. Анкеты родителей и опекунов, которые мы используем, показаны в таблицах (таблица 1 и таблица 2).

Родителям или опекунам следует предоставить конкретную информацию о планах на день процедуры, включая предоперационное голодание, ожидаемое время ожидания, план предмедикаментозного приема и ожидаемую последовательность предоперационных и послеоперационных событий. В некоторых учреждениях родитель или опекун может сопровождать пациента в операционную (операционную), в то время как другие этого не делают. Политика следует предварительно обсудить с родителем или опекуном, включая вопрос о том, следует ли делать исключения (например, для детей с тяжёлым расстройством аутистического спектра, нарушениями слуха или зрения, либо если необходимо избегать обычного предмедикаментозного применения). При необходимости родителям или опекунам рекомендуется обсудить и укрепить периоперационный процесс с пациентом. Специалист по поведению может помочь с ролевыми играми, визуальными символами [12], игровой терапию или репетицией ожидаемой последовательности событий [13]. Например, в одном из случаях успешная индивидуализированная программа десенсибилизации к периоперационным стимулам, вызывающим тревогу, была создана психологом тяжело аутичного мальчика [14]. Программа включала зеркальные упражнения с использованием большой куклы, с жетонами и наградами за выполнение желаемых действий (например, разрешение установки стетоскопа, анестезиологической маски), проведение сессий два раза в неделю в течение шести недель. Такой протокол требует много времени и труда, и может быть невозможен во многих учреждениях. Однако в качестве альтернативы родителя или опекуна могут попросить провести ролевые игры (например, надеть анестезиологическую маску на лицо ребёнка, надеть манжет для измерения давления, надеть хирургическую мантию и маску) в недели, предшествующие дню анестезии. Мы обнаружили, что такие ролевые игры полезны для некоторых пациентов в нашей практике.

В опыте авторов, основанном на опросах удовлетворённости родителей и опекунов, которые мы используем с 2017 года, большинство респондентов отметили, что создание плана преодоления преанестезии было полезным как для ребёнка, так и для родителей или опекуна, и что план преодоления поможет в будущем и в других медицинских учреждениях. Опрос, который мы используем, и полученные ответы показаны в таблице (таблица 3).

Медицинская оценка при преданестезиологии — Всем детям требуется собрать медицинский анамнез под контролем анестезии и физический осмотр, включая обследование дыхательных путей. Эти вопросы обсуждаются отдельно. (См. раздел «Общая анестезия у новорождённых и детей: агенты и методы», раздел «Предоперационная оценка».)

Дети с РАС могут быть в хорошем физическом состоянии или иметь значительные сопутствующие заболевания, включая судороги. Они могут принимать лекарства, влияющие на анестезию, такие как антипсихотики, антидепрессанты, стабилизирующие настроение, седативные препараты и анксиолитики. Периоперационное лечение этих препаратов обсуждается отдельно. (См.  раздел «Периоперационное лечение», раздел «Психотропные препараты».)

ДЕНЬ ОПЕРАЦИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПРОТОКОЛ —

Наш протокол на день операции описан здесь и в целом похож на другие опубликованные протоколы.

В день операции мы стремимся минимизировать стимуляцию (например, яркий свет, громкие звуки, незнакомый персонал), избегать ненужных задержек и предоставлять комфортные вещи, следующим образом:

●Специалист по детской жизни (CLS), который установил отношения с семьёй или опекунами, участвует во всём периоперационном процессе. CLS может предоставлять товары для комфорта (например, утяжелённые одеяла, наушники с шумоподавлением, игрушки, электронные устройства) помимо тех, что приносят родители или опекуни. CLS тесно сотрудничает с медсестрой, назначенной пациенту, и вносит изменения в существующий план по мере необходимости.

●По прибытии в больницу пациента приводят в приватную, тихую предоперационную комнату с приглушённым освещением. Вся необходимая регистрация проходит в этой комнате. План периоперационного управления размещён за пределами комнаты, чтобы предупредить вовлечённый персонал.

●Количество вовлечённых медицинских работников строго сведено к минимуму. По возможности та же медсестра ухаживает за пациентом в предоперационной зоне и во время восстановления после анестезии.

●CLS может сопровождать пациента в операционную (операционную) или процедурную, если политика больницы не допускает присутствия родителей или опекуна в операционной. В нашем учреждении CLS сопровождает пациента в операционную вместе с анестезиологом. Родители или опекуны обычно идут с ребёнком до двери в операционную, хотя в некоторых случаях они могут войти и в операционную.

ПРЕДМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ —

Практика в отношении предмедикаментов различается [5-8]. Это зависит от известных реакций на предмедикаментозное применение. В то время как в некоторых учреждениях пациенты с расстройствами аутистического спектра (РАС) регулярно получают предмедикаментозное лечение, в одном из учреждений после внедрения протокола, включающего создание индивидуального плана периоперационного лечения на основе тяжести РАС и влияния родителей/опекунов, 60 процентов детей с РАС, получивших анестезию для диагностических или хирургических процедур, не получали никаких предмедикаментов [8]. Важно собрать анамнез о том, усугубляется ли неадаптивное поведение в результате попыток назначать медикаменты. Кроме того, если существует индивидуальный план с методами успокоения, в сотрудничестве с родителями или опекунами заранее до дня процедуры. Решение о предварительном медикаменте было принято анестезиологом в день процедуры. В целом сотрудничество с введением анестезии составляло примерно 90 процентов, при этом сотрудничество было более выраженным у пациентов с менее тяжёлой аутизмом. Не было разницы в сотрудничестве между детьми, получавшими предмедикаментозное лечение, и теми, кто не получал. Для сравнения, в другом учреждении 50 процентов пациентов с РАС, которым было признано не требующее предварительного медикаментозного приёма или отказавшихся, не сотрудничали на момент введения анестезии [6].

Родители или опекуны могут предоставить ценную информацию о влиянии определённых седативных препаратов в прошлом и необходимости седации перед визитами в больницу или клинику.

Предмедикаментозное лечение может начинаться дома у пациентов с выраженным, сложным поведением и обычно включает введение лоразепама [15]. Обычные лекарства для изменения поведения должны назначаться утром в день процедуры.

Способ применения — любой способ введения лекарства может быть стрессовым для ребёнка с РАС. При возможности предпочтительнее пероральное предварительное применение, чтобы избежать травмы от инъекции. Лекарство следует добавлять в небольшое количество прозрачной жидкости, которую предпочитает пациент, чтобы скрыть горький вкус. Его следует вводить в тихой комнате, с достаточным временем для полного действия до процедуры. Родитель или опекун могут быть лучшим кандидатом для назначения.

Если пациент отказывается от перорального предмедикамента, внутримышечная инъекция может быть лучшим вариантом и обеспечивает относительно быстрое и надёжное начало. Быстрая внутримышечная инъекция во время короткого периода сдержанности с отвлечением и присутствием родителя или опекуна может быть предпочтительнее эскалации деструктивного поведения, тревоги или страха.

Интраназальное введение медикаментов может рассматриваться, но оно может быть невозможным у детей с сложным поведением.

Для детей, которые готовы принимать внутривенное (IV) введение катетера, предмедикаментозное введение внутривенно является надёжным и подлежащим титрированию. ВерхИколический локальный анестезион может быть полезен при установке внутривенно, но только если пациент это позволит, так как большинство пациентов с РАС сопротивляются прикосновениям и имеют изменённую чувствительность к некоторым текстурам кожи. (См.  раздел «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: клинические особенности», раздел «Нетипичные реакции на сенсорные стимулы».)

Выбор лекарств — Родители или опекуны детей с РАС часто могут сообщить, какие препараты были эффективны или проблемны для ребёнка в прошлом. Варианты предмедикаментозного применения для педиатрических пациентов в целом, включая дозы и пути введения, обсуждаются отдельно. Здесь обсуждаются аспекты пациентов с РАС. (См. раздел «Общая анестезия у новорождённых и детей: агенты и методы», раздел «Профилактика и лечение предоперационной тревожности».)

●**Мидазолам** – Обычно мы вводим мидазолам 0,5 мг/кг перорально для предмедикаментозного применения детям, включая детей с РАС. Мидазолам может вызывать парадоксальную дисфорию у некоторых детей с РАС [16].

●**Кетамин** – если родители или опекуны сообщают о дисфории с помощью мидазолама, пероральный кетамин (3–8 мг/кг) самостоятельно или в сочетании с мидазоламом может хорошо переноситься [17]. При необходимости внутримышечный кетамин (4–5 мг/кг) обеспечивает эффективную седацию в течение пяти минут после введения и действует примерно 45 минут [18].

● **Агонисты альфа-2** — пероральный клонидин (альфа-2 адренергический агонист) от 2 до 4 мкг/кг [19] и дексмедетомидин (селективный альфа-2 адренергический агонист) пероральный или носовой путь 1–4 мкг/кг, могут применяться при недостаточной седации [20]. Однако при самостоятельном использовании адренергичные агонисты альфа-2 не обладают амнезическими свойствами.

В одном отчёте пероральный дексмедетомидин (средняя доза: 2,6 ± 0,83 мкг/кг перорально) перед процедурной седацией был эффективен для беззатруднения установки внутривенного катетера у семи из восьми пациентов с нейроповеденческими расстройствами и с лёгкой резистентностью у других [20]. В другом обзоре 18 детей с аутизмом, нейроповеденческими расстройствами или судорожными расстройствами были предварительно введены пероральным дексмедетомидином, средняя доза 3,6 мкг/кг, до седации для электроэнцефалографии [21]. После приёма препарата пациент наносился местный крем с местной анестетикой. Внутривенный катетер был установлен без труда 15 пациентам, а у 3 пациентов потребовалось лёгкое удержание.

ПЕРЕВОД В ОПЕРАЦИОННУЮ —

Обычно мы просим родителя или опекуна наклеить пульсоксиметрическую ленту на палец пациента для мониторинга после применения препарата в предоперационной зоне и отсоединить кабель от монитора непосредственно перед тем, как переместить пациента в операционную (операционную).

Сотрудник поддержки должен сопровождать пациента в операционную. Это может быть специалист по детской жизни (CLS), родитель или опекун; некоторые учреждения не допускают родителей или опекуна в операционную из-за контроля инфекций или безопасности, и эта политика должна быть чётко изложена при предоперационной оценке и подготовке. Важно адаптировать стратегии смягчения последствий под каждую ситуацию, чтобы снизить негативное поведение после разлуки с опекунами. (См. выше «Активное участие родителей или опекунов».)

В операционную следует принести предпочтительные предметы для комфорта пациента.

Мы стремимся снизить стимуляцию перед введением анестезии при слабом освещении и минимальном шуме, ограничивая персонал только теми, кто участвует в уходе за пациентом. При необходимости должна быть доступна дополнительная помощь для физического ограничения во время стимуляции родов.

УПРАВЛЕНИЕ АНЕСТЕЗИЕЙ

Выбор техники анестезии — Для многих процедур и для многих пациентов с расстройствами аутистического спектра (РАС) потребуется общая анестезия. Только региональная анестезия редко применяется без общего наркоза у детей. Решение о применении седации с контролируемым анестезиологическим лечением, особенно для диагностических процедур, должно индивидуализироваться с учётом факторов пациента и предпочтений врача [22]. (См.  раздел «Анестезия для магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии», раздел «Анестезия у педиатрических пациентов».)

Общая анестезия

Физиологические мониторы — Мы применяем стандартные анестезиологические мониторы перед введением анестезии только в случае, если пациент охотно их принимает.

Среда операционной — Атмосфера операционной (OR) должна быть минимально стимулирующей до и во время индукции анестезии. Операционная должна быть тихой, с приглушённым освещением и только необходимым персоналом.

Выбор анестетиков у пациентов с аутизмом — патогенез РАС неполностью изучен и, вероятно, сложный, учитывая генетические, нейробиологические и, возможно, экологические факторы. (См. раздел «Расстройство аутистического спектра (РАС) у детей и подростков: терминология, эпидемиология и патогенез», раздел «Патогенез».)

Некоторые семьи считают, что биологические или метаболические состояния способствуют патогенезу РАС, независимо от научных доказательств в поддержку этой гипотезы, и что лекарства или токсины окружающей среды могут усугублять симптомы РАС (см.  «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: комплементарные и интегративные медицинские терапии», раздел «Обоснование применения при РАС»). Поэтому некоторые семьи обеспокоены тем, что введение анестетиков, особенно закиси азота, может усугублять симптомы РАС [23]. Риски закиси азота у пациентов с РАС теоретически обоснованы и основаны на воздействии метионинсинтазы [24]. Нет клинических исследований эффекта анестетиков у пациентов с РАС, и мы отбираем анестетики так же, как для детей без РАС. Мы избегаем закиси азота для индукции и поддержания анестезии, если родители или опекуны выражают обеспокоенность по поводу её применения. По нашему опыту, большинство из них допускают кратковременное использование закиси азота для индукции вдыхания.

Нейротоксичные эффекты анестетиков на маленьких детей — это область активных исследований, без убедительных доказательств того, что какой-либо конкретный анестетик следует избегать. Потенциально нейротоксичные эффекты анестезии на маленьких детей подробно обсуждаются отдельно. (См.  «Нейротоксичное влияние анестетиков на развивающийся мозг».)

Индукция анестезии —  Ингаляционная индукция с введением анестетика через маску для лица является наиболее распространённой техникой индукции у маленьких детей и используется преимущественно для предотвращения травмы внутривенного (IV) катетера во время бодрствующего состояния ребёнка. Выбор ингаляции и IV индукции анестезии и методы индукции обсуждаются отдельно. (См. раздел «Общая анестезия у новорождённых и детей: агенты и методы», раздел «Выбор техники индукции».)

Поддержание анестезии — поддержание анестезии аналогично у пациентов с РАС и других детей, и обсуждается отдельно. (См. раздел «Общая анестезия у новорождённых и детей: агенты и методы», раздел «Поддержание анестезии».)

Для детей с РАС цель управления анестезией — добиться быстрого и плавного появления, чтобы позволить раннее удаление внутривенного катетера и быстрое выведение на дом. Важные вопросы включают следующее:

●Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (см. «Послеоперационная тошнота и рвота»)

●Планировать оптимальное мультимодальное послеоперационное обезболивание, сохраняющее опиоиды, с использованием методов региональной анестезии и неопиоидных анальгетиков по мере необходимости (см. «Фармакологическое управление и региональная анестезия при острой периоперационной боли у младенцев и детей»).

●Достаточная внутривенная гидратация

●Катетер для капельницы следует защитить бинтами, чтобы предотвратить его вытягивание пациентом при пробуждении

Возникновение — Как и у детей без РАС, цель должна заключаться в достижении плавного выхода из анестезии. Мы часто вводим дексмедетомидин 0,3 мкг/кг внутривенно ближе к концу операции, чтобы сгладить появление и снизить частоту возникновения делирия, хотя это может увеличить седацию и задержать выписку из отделения послеанестезиологического ухода (PACU). (См. раздел «Появление делирия и возбуждение у детей», раздел «Профилактика».)

Возникновение из анестезии у детей обсуждается отдельно. (См. раздел «Общая анестезия у новорождённых и детей: агенты и методы», раздел «Возникновение и экстубация».)

Связь между предоперационным психическим состоянием и развитием возникающего делирия остаётся неясной и обсуждается отдельно. (См.  раздел «Возникающий делирий и возбуждение у детей», раздел «Предоперационное поведение».)

Мониторинговая анестезия — Для седации с контролируемой анестезией (MAC) предмедикаментозное лечение должно быть достаточным для установки внутривенного катетера. (См. выше «Премедикация ».)

Подобно детям без РАС, имеет смысл использовать короткодействующие анестетики для быстрого восстановления и ранней выписки из больницы. Детям с РАС могут требоваться более высокие дозы седативных препаратов во время МАК по сравнению с детьми с другими неврологическими расстройствами [25-27].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД —

Основные принципы обеспечения минимальной стимулирующей среды и междисциплинарной осведомленности о плане ухода за пациентом должны сохраняться и в послеоперационном периоде. По возможности пациент должен восстанавливаться в частном отделении постанестезиологического ухода (PACU) с присутствием родителя, опекуна или специалиста по детской жизни (CLS). Подробный отчёт о передаче должен быть подготовлен командой анестезиологов персоналу PACU. Внутривенный (IV) катетер следует удалить как можно раньше, когда это считается безопасным.

Послеоперационная боль может быть сложной для оценки у некоторых пациентов с расстройством аутистического спектра (РАС), особенно у тех, у кого есть нарушения коммуникации, и может способствовать послеоперационным поведенческим проблемам [28]. Полезно спросить родителя или опекуна, как ребенок выражает боль или дискомфорт. Оценка и управление болью у детей с коммуникативными проблемами обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Боль у детей: подход к оценке боли и обзор принципов управления», раздел «Невербальные дети с неврологическими нарушениями».)

Пациента следует как можно скорее выписать из PACU на дом или на стационарное отделение.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: Детская анестезия».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Предоперационное планирование**

•Незнакомая периоперационная среда может быть неприятной для детей с расстройством аутистического спектра (РАС) и вызывать сложные поступки. (См. выше раздел «Последствия для анестезии ».)

•Междисциплинарная подготовка, включающая родителей, опекунов и других специалистов, должна привести к формированию индивидуального плана периоперационного ухода для пациента (таблица 1 и 2). (См. выше раздел «Междисциплинарная предоперационная подготовка ».)

●**Принципы управления **– В идеале должен быть разработан институциональный протокол по управлению детьми с РАС. Основные принципы ведения в день анестезии включают:

•Присутствие родителей или опекуна по возможности на протяжении всего периоперационного периода

•Предотвращение задержек

•Минимальная стимуляция, приглушённое освещение, тишина, минимальное количество персонала

•Учёт предпочтений пациента, включая предпочтительные элементы комфорта и методы приёма медикаментов (см. «Предоперационный протокол в день операции » выше)

●**Премедикаментация** –** **Пероральное предмедикаментозное лечение предпочтительнее других методов применения, когда это возможно. Мы вводим предмедикаментозное лечение, обычно мидазолам 0,5 мг/кг перорально, большинству пациентов с РАС. Другие варианты предмедикаментозного применения включают пероральное или, при необходимости, внутримышечное, кетаминовое или пероральное/интраназальное клонидин или дексмедетомидин. (См. выше «Премедикация».)

● **Операционная (операционная) среда**

Специалист по детской жизни (CLS) и, если институциональная политика позволяет, родитель или опекун должны сопровождать ребёнка в операционную вместе с предпочтительной объектами. (См. раздел «Передача в операционную » выше.)

Операционная средаIronment должен быть минимально стимулирующим до и во время индукции наркоза, а также быть тихим, при тусклом освещении и присутствии только необходимого персонала. (См. выше «Операционная среда ».)

●**Управление анестезией**

•Нет доказательств того, что какой-либо анестетик усугубляет симптомы РАС. Мы выбираем анестетики, как для детей без РАС, и избегаем конкретных препаратов, если родители или опекуны выражают обеспокоенность. (См. выше раздел «Выбор анестетиков у пациентов с аутизмом ».)

•Индукция и поддержание анестезии проводятся так, как это было бы для детей без РАС. (См. выше «Индукция анестезии » и «Поддержание анестезии » выше.)

•Цели анестезии включают быстрое и плавное появление, раннее удаление внутривенного (IV) катетера и раннюю выписку из больницы с профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты, а также план мультимодальной опиоидно-консервативной анальгезии. (См. выше раздел «Поддержание анестезии ».)

●**Послеоперационный уход **—** **Основные принципы обеспечения минимально стимулирующей среды и мультидисциплинарной осведомленности о плане ухода за пациентом должны сохраняться и в послеоперационном периоде. (См. «Послеоперационный уход » выше.)

БЛАГОДАРНОСТИ

Редакция UpToDate выражает признательность Бренде Миддлбрукс, DNP, RN, CNOR, CPNP, которая внесла вклад в предыдущие версии обзора этой темы.

Редакция UpToDate выражает благодарность доктору Видьи Яламанчили, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Коски С, Габриэльс Р.Л., Бересфорд С. Вмешательства для пациентов педиатрической хирургии с коморбидным расстройством аутистического спектра: систематический обзор литературы. Arch Dis Child 2016; 101:1090.
* O'Brien EM, Stricker PA, Harris KA и др. Периоперационное лечение и результаты у пациентов с расстройством аутистического спектра: ретроспективное когортное исследование. Анест Аналг 2024; 138:438.
* Арнольд Б., Эллиотт А., Лаохамрунворапонгсе Д., и др. Аутичные дети и анестезия: отличается ли их периоперационный опыт? Педиатр Анаэст 2015; 25:1103.
* Берглунд И.Г., Бьёркман Б., Энскяр К., и др. Управление детьми с расстройством аутистического спектра в анестезиологическом и рентгенографическом контексте. J Dev Behav Pediatr 2017; 38:187.
* Виттлинг К., Палумбо Дюфур Дж., МакКлейн А., Геттис М. Планы поведенческого преодоления: подход одной межпрофессиональной команды к пациентоориентированному уходу. J Pediatr Nurs 2018.
* ван дер Вальт JH, Моран С. Аудит периоперационного управления детьми с аутизмом. Paediatr Anaesth 2001; 11:401.
* Тагизаде Н., Дэвидсон А., Уильямс К., Стори Д. Расстройство аутистического спектра (РАС) и его периоперационное лечение. Педиатр Анаэст 2015; 25:1076.
* Шварц Дж.С., Амос К.Е., Бриндас М., и др. Преимущества индивидуального периоперационного плана для детей с расстройством аутистического спектра. Paediatr Anaesth 2017; 27:856.
* Broder-Fingert S, Shui A, Ferrone C и др. Пилотное исследование специализированных планов ухода при аутистических пациентах во время госпитализации. Педиатрия 2016; 137 Suppl 2:S196.
* Уиппи А., Бернстайн Л.М., О'Рурк Д., Редди Д. Усиленное периоперационное управление детьми с аутизмом: пилотное исследование. Can J Anaesth 2019; 66:1184.
* Кортман С.П., Мамби Д. Дети с нарушениями обучения. Педиатр Анестх 2008; 18:198.
* Ваз И. Визуальные символы в медицинских учреждениях для детей с нарушениями обучения и расстройством аутистического спектра. Брат Дж. Нурс 2013; 22:156.
* Нордал CW, Саймон TJ, Zierhut C и др. Краткий отчёт: методы получения структурных данных МРТ у очень маленьких детей с аутизмом без использования седации. J Autism Dev Disord 2008; 38:1581.
* Mellado-Cairet P, Harte C, Séjourné E, Robel L. Поведенческое обучение и техники зеркального анализа для подготовки к выборной анестезии у пациентов с тяжёлыми расстройствами аутистического спектра: иллюстративный случай и обзор. Педиатр Анест 2019; 29:226.
* Шорт Д.А., Калдер А. Анестезия для детей с особыми потребностями, включая расстройство аутистического спектра. Непрерывное обучение в области анестезиологии, интенсивной терапии и боли, 2013; 13:107.
* Кайн З.Н., Майес Л.К., Ванг С.М., Хофштадтер М.Б. Послеоперационные поведенческие результаты у детей: эффекты седативного предмедикамента. Анестезиология, 1999; 90:758.
* Шах С, Шах С, Апуя Дж и др. Комбинация перорального кетамина и мидазолама в качестве премедикамента для тяжело аутичного и боевого пациента. J Anesth 2009; 23:126.
* Джамора С, Иравани М. Уникальные клинические ситуации у педиатрических пациентов, когда кетамин может быть анестетиком выбора. Ам Дж. Тер 2010; 17:511.
* Mehta UC, Patel I, Castello FV. ЭЭГ-седация для детей с аутизмом. J Dev Behav Pediatr, 2004; 25:102.
* Зуб Д, Беркенбош Дж.В., Тобиас Дж.Д. Предварительный опыт использования перорального дексмедетомидина для процедурных и анестетических препаратов. Педиатр Анест 2005; 15:932.
* Рэй Т., Тобиас Дж.Д. Дексмедетомидин для седации во время электроэнцефалографического анализа у детей с аутизмом, распространёнными нарушениями развития и судорожными расстройствами. J Clin Anesth 2008; 20:364.
* Росс А.К., Хазлетт Х.К., Гарретт Н.Т. и др. Умеренная седация для МРТ у маленьких детей с аутизмом. Pediatr Radiol 2005; 35:867.
* https://www.autism.com/pro_anesthesia.
* Фрай RE, Слэттери Дж. Потенциальная роль закиси азота в этиологии расстройств аутистического спектра. Transl Psychiatry 2016; 6:e812.
* Capp PL, de Faria ME, Siqueira SR и др. Стоматология специального ухода: осознанная седация с помощью мидазолама для пациентов с неврологическими заболеваниями. Eur J Paediatr Dent 2010; 11:162.
* Kaku S, Bansal SR. Более высокая потребность в дозе анестезии для седации у детей с расстройством аутистического спектра по сравнению с нейроатипичными контролями. Исследования расстройств аутистического спектра 2023; 101.
* Asahi Y, Kubota K, Omichi S. Требования к дозе пропофола анестезии для лечения зубов у аутичных пациентов по сравнению с интеллектуально отсталыми. Anaesth Intensive Care, 2009; 37:70.
* Фортье МА, Дель Росарио АМ, Розенбаум А, Кейн ЗН. Помимо боли: предикторы послеоперационных неадаптивных изменений поведения у детей. Педиатр Анест 2010; 20:445.Тема 94569 Версия 20.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Anesthesia for the child with autism
Authors:Daniel Victorio, MDJessica Palumbo Dufur, BS, CCLSKatherine Wittling, MBA,BSN, RN, CAPA, NE-BCAshley McClain, BS, CCLS Section Editor:Lena S Sun, MD Deputy Editor:Nancy A Nussmeier, MD, FAHA
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Children with autism spectrum disorder (ASD) require health services more commonly than children without these disorders, and may require anesthesia for surgical, dental, or diagnostic procedures. As the prevalence of autism is increasing, anesthesiologists are increasingly likely to care for children with ASD.

Children with ASD are often unable to cope with the unfamiliar perioperative environment, which can trigger behaviors that make the experience challenging for the patient, parents or caregivers, and clinicians. Advance planning, with the parent or caregiver actively involved in creation of an individualized perioperative plan, is important for a smooth perioperative course.

This topic will review perioperative and anesthetic management of children with ASD, and our multidisciplinary patient-centered approach. These principles may be applicable to children with other emotional or behavioral disorders.

Clinical features, epidemiology, and other aspects of the management of ASD are discussed separately.

●(See  "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Clinical features".)

●(See  "Autism spectrum disorder (ASD) in children and adolescents: Terminology, epidemiology, and pathogenesis".)

●(See  "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Overview of management and prognosis".)

IMPLICATIONS FOR ANESTHESIA —

By definition, autism spectrum disorder (ASD) is characterized by deficits in social communication and interaction; restrictive, repetitive patterns of behavior and interests that may include inflexible adherence to nonfunctional routines or rituals; and hyper- or hyposensitivity to sensory input. (See  "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Clinical features".)

Although there is a range of severity of ASD, most children with ASD are uncomfortable with or upset by unexpected or new situations. Challenging behaviors may be triggered by the unfamiliar perioperative environment and may make anesthesia related procedures (eg, application of a face mask for induction, intravenous [IV] catheter placement, application of monitors) difficult or impossible. Children with more severe ASD may exhibit verbal or physical aggression, antisocial or disruptive behavior, temper tantrums, screaming, panic attacks, and self-injurious behavior, and may have aberrant responses to sensory stimuli. A goal for perioperative care should be to avoid these difficulties, for patient comfort, and to avoid negative associations with the hospital environment.

Children with ASD may require sedation or general anesthesia in the hospital for procedures that would ordinarily be done in a clinic without systemic medication.

There is a paucity of literature to guide perioperative management, mostly limited to case reports and series, and reports of institutional protocols [1]. Observational studies have found that perioperative outcomes (eg, postoperative pain scores, length of stay in the postanesthesia care unit [PACU], postoperative maladaptive behavior) were similar in children with ASD compared with children without ASD [2,3]. In one single institution retrospective cohort study of 11,886 children who underwent ambulatory surgery, 335 of whom had ASD, difficult induction was more likely in children with ASD despite similar premedication and increased likelihood of parental or child life specialist presence during induction. Postoperative pain scores, opioid administration, emergence delirium, and PACU length of stay were similar in children with and without ASD [2]. However, neither of these observational studies addressed the severity of the autistic behavior and perioperative parental experience.

MULTIDISCIPLINARY PREOPERATIVE PREPARATION —

Careful multidisciplinary planning is required for a safe and stress-free perioperative period for the child with autism spectrum disorder (ASD) and for caregivers, even for minor procedures. Perioperative assessment and management may involve the patient's parents or caregivers, anesthesiologist, surgeon or proceduralist, primary care clinician, psychiatrist or behavioral specialist, and child life team, in addition to the perioperative nursing and administrative staff. The preoperative assessment process should produce a patient-specific flexible perioperative plan. Every health care provider involved in the patient's care should be familiar with the perioperative plan, and this should become a part of the patient's medical record.

Institutional protocol — Clinicians with extensive experience caring for children with ASD agree that existence of an institutional perioperative protocol improves the management of these children [4], and several such protocols have been published [5-10]. These protocols are necessarily institution-specific, but have generally similar goals, including:

●Advance identification of patients with ASD and notification of care providers,

●Involving the parents or caregivers in creation of a comprehensive individualized plan for all aspects of perioperative care, and

●Staff education

At our institution, a clinical nurse reviews the chart when a procedure is scheduled and refers the record of a patient with ASD to a child life specialist (CLS). The CLS contacts the parents or caregivers, creates a coping plan, and enters the plan into the patient's electronic medical record. An anesthesia clinician is contacted in advance if the child has challenging behavior that requires medical management.

Training of health care providers is mandatory for smooth perioperative transitions for patients with ASD. Lack of knowledge, training, and confidence in taking care of children with ASD may result in injury to both the health care provider and the patient and also may lead to maladaptive behavior postoperatively [5,8,11]. During implementation of our institutional protocol, training for care of patients with ASD and severe behaviors was provided by psychologists and a perioperative team of nurses, CLS, and anesthesiologists during multiple grand rounds presentations.

Early preanesthesia evaluation — Preanesthesia preparation should begin as soon as the surgical or diagnostic procedure is scheduled. Goals for preanesthesia evaluation should be to facilitate a smooth admission process, minimize the need for evaluation on the day of the procedure, and reduce delays. Optimally, initial screening could be performed by a clinician who is part of a comprehensive screening and evaluation clinic, familiar with care coordination for complex pediatric patients. At one author’s institution, the CLS who screens the patient can schedule virtual or in-person visits to the hospital to expose the patient to the environment prior to the day of surgery, assess anxiety triggers, and formulate a plan for mitigating negative responses.

Active involvement of parents or caregivers — The parents or caregivers are best able to provide advice for behavioral management, and their input should be actively solicited. Parents or direct caregivers should be contacted in advance of the day of the procedure to gather information on severity of ASD, past health-related and anesthesia experiences, effects of premedication used in the past, preferred method of administration of medication, cognitive level, methods of communication, motivators, stressors or anxiety triggers, sensory challenges, coping strategies, comfort objects and preferences for food and drink. It may also be helpful to ask parents or caregivers how the child expresses pain or discomfort, to facilitate postoperative management. The parent/caregiver questionnaires we use are shown in tables  (table 1 and table 2).

Parents or caregivers should be given specific information about the plans for the day of the procedure, including preoperative fasting, expected wait times, plan for premedication, and expected sequence of preoperative and postoperative events. Some institutions allow a parent or caregiver to accompany the patient into the operating room (OR), while others do not. The policy should be discussed with the parent or caregiver in advance, including whether exceptions should be made (eg, for children with severe autism spectrum disorder, hearing or visual impairment, or if usual premedication must be avoided). If appropriate, parents or caregivers are encouraged to discuss and reinforce the perioperative process with the patient. The child's behavioral specialist can help with role playing activities, visual symbols [12], play therapy, or rehearsal of the expected sequence of events [13]. As an example, in one case report, a successful individualized program of desensitization to anxiety-provoking perioperative stimuli was created by a severely autistic boy's psychologist [14]. The program involved mirroring activities using a large doll, with tokens and rewards for completing desired actions (eg, allowing stethoscope placement, placement of anesthesia mask), using twice weekly sessions over the course of six weeks. This type of protocol is time consuming and labor intensive, and may not be possible at many institutions. However, as an alternative, a parent or caregiver can be asked to role play (eg, placement of an anesthesia mask over the child's face, placement of a blood pressure cuff, wearing surgical gown and mask) in the weeks leading up to the day of anesthesia. We've found such role playing to be helpful for some patients in our practice.

In the authors' experience based on parent/caregiver satisfaction surveys that we have used since 2017, most respondents have indicated that creating a preanesthesia coping plan was helpful for both the child and the parent or caregiver, and that the coping plan would be useful for health care in the future and at other health care settings. The survey we use and the responses we received are shown in a table  (table 3).

Preanesthesia medical evaluation — All children require an anesthesia-directed medical history and physical examination, including an airway evaluation. These issues are discussed separately. (See  "General anesthesia in neonates and children: Agents and techniques", section on 'Preoperative evaluation'.)

Children with ASD may be in robust physical health or have significant comorbidities, including seizures. They may be taking medications that have implications for anesthesia, including antipsychotics, antidepressants, mood-stabilizing medications, sedatives, and anxiolytics. Perioperative management of these medications is discussed separately. (See  "Perioperative medication management", section on 'Psychotropic agents'.)

DAY OF SURGERY PREOPERATIVE PROTOCOL —

Our protocol for the day of surgery is described here and is generally similar to other published protocols.

On the day of surgery, we aim to minimize stimulation (eg, bright lights, loud noises, unfamiliar personnel), avoid unnecessary delays, and provide comforting objects, as follows:

●The child life specialist (CLS) who has built a relationship with the family or caregivers is involved throughout the perioperative process. The CLS may provide comfort items (eg, weighted blankets, noise-canceling headphones, toys, electronic devices) in addition to those the parents or caregivers bring. The CLS works closely with the nurse assigned to the patient and makes modifications to the existing plan as needed.

●On arrival to the hospital, the patient is brought into a private, quiet preoperative holding room capable of dim lighting. Any necessary registration is completed in this room. The perioperative management plan is posted outside the room to alert involved staff.

●The number of health care providers involved is specifically kept to a minimum. Whenever possible, the same staff nurse cares for the patient in the preoperative area and for recovery from anesthesia.

●The CLS may accompany the patient to the operating room (OR) or procedure room if hospital policy does not allow parental or caregiver presence in the OR. At our institution, the CLS accompanies the patient into the OR along with the anesthesia clinician. The parents or caregivers typically come with the child as far as the door to the OR, though in select cases they may enter the OR as well.

PREMEDICATION —

The practice regarding premedication varies [5-8]. It depends on the known responses to premedication. While at some institutions, autism spectrum disorder (ASD) patients routinely receive premedication, at one institution, after implementation of a protocol that involved creation of an individualized perioperative management plan based on the severity of ASD and parental/caregiver input, 60 percent of children with ASD who had anesthesia for diagnostic or surgical procedures did not receive any form of premedication [8]. It is important to solicit a history of whether maladaptive behavior is worsened as a result of attempts at administering medication. In addition, if there is an individualized plan that includes calming techniques, in collaboration with parents or caregivers well in advance of the day of the procedure. The decision to premedicate was made by the anesthesiologist on the day of the procedure. Cooperation with the induction of anesthesia was approximately 90 percent overall, with greater cooperation in patients with less severe ASD. There was no difference in cooperation between children who received premedication and those who did not. In contrast, in another institution, 50 percent of patients with ASD who were assessed as not requiring premedication or who refused were uncooperative at the time of induction of anesthesia [6].

Parents or caregivers may be able to provide valuable information regarding the effects of specific sedatives in the past and the need for sedation prior to hospital or clinic visits.

Premedication may have to begin at home in patients with significant, challenging behaviors and usually involves the administration of lorazepam [15]. The patient's usual medications for behavior modification should be administered on the morning of the procedure.

Route of administration — Any route of administration of medication may be stressful for a child with ASD. Oral premedication is preferred whenever possible, to avoid the trauma of an injection. The medication should be added to a small volume of the clear liquid preferred by the patient, to mask any bitter taste. It should be administered in a quiet room, with adequate time for full effect before the procedure. The parent or caregiver may be the best person to administer the medication.

If the patient refuses oral premedication, intramuscular injection may be the best option, and provides a relatively rapid and reliable onset. A quick intramuscular injection during a brief period of restraint, with distraction and the parent or caregiver present, may be preferable to escalating disruptive behavior, anxiety, or fear.

Intranasal administration of medication may be considered, but may not be possible in children with challenging behaviors.

For children who will accept intravenous (IV) catheter placement, IV premedication is reliable and titratable. Topical local anesthetic may be helpful for IV placement, but only if the patient allows, as most patients with ASD resist being touched and have altered sensitivity to some textures on the skin. (See  "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Clinical features", section on 'Atypical responses to sensory stimuli'.)

Choice of medication — Parents or caregivers of children with ASD can often report which medications have been either effective or problematic for the child in the past. Options for premedication for pediatric patients in general, including doses and routes of administration, are discussed separately. Considerations for patients with ASD are discussed here. (See  "General anesthesia in neonates and children: Agents and techniques", section on 'Prevention and treatment of preoperative anxiety'.)

●**Midazolam** – We usually administer midazolam 0.5 mg/kg orally for premedication in children, including children with ASD. Midazolam may cause paradoxical dysphoria in some children with ASD [16].

●**Ketamine** – If the parents or caregivers report dysphoria with midazolam, oral ketamine (3 to 8 mg/kg orally) alone or in combination with midazolam may be well tolerated [17]. If necessary, intramuscular ketamine (4 to 5 mg/kg) provides effective sedation within five minutes of administration, and is effective for approximately 45 minutes [18].

●**Alpha-2 agonists** – Oral clonidine (alpha-2 adrenergic agonist) 2 to 4 mcg/kg [19] and dexmedetomidine (selective alpha-2 adrenergic agonist) oral or nasal route 1 to 4 mcg/kg maybe used in situations of inadequate sedation [20]. However, when used alone, alpha-2 adrenergic agonists do not have amnesic properties.

In one report, oral dexmedetomidine (mean dose: 2.6 ± 0.83 mcg/kg orally) prior to procedural sedation was effective for allowing IV catheter placement without difficulty in seven of eight patients with neurobehavioral disorders, and with mild resistance in the other [20]. In another review, 18 children with autism, neurobehavioral disorders, or seizure disorders were premedicated with oral dexmedetomidine, mean dose 3.6 mcg/kg, prior to sedation for electroencephalography [21]. Topical local anesthetic cream was applied after the patient took the medication. An IV catheter was placed without difficulty in 15 patients, and required mild restraint in 3.

TRANSFER TO THE OPERATING ROOM —

We usually ask a parent or caregiver to apply the pulse oximeter tape to the patient's finger for monitoring after premedication in the preoperative holding area, and disconnect the cable from the monitor just prior to moving the patient into the operating room (OR).

A support person should accompany the patient to the OR. This may be a child life specialist (CLS), parent, or caregiver; some institutions do not allow a parent or caregiver to enter the OR due to infection control or safety, and the policy should be made clear during preoperative evaluation and preparation. It is important to tailor mitigation strategies to each situation to reduce negative behaviors following separation from caregivers. (See 'Active involvement of parents or caregivers' above.)

The patient's preferred comfort items should be brought into the OR.

We aim to reduce stimulation prior to induction of anesthesia, with dim lighting and minimal noise, and restrict personnel to only those involved in the patient’s care. Additional help should be available as necessary to provide physical restraint during induction.

MANAGEMENT OF ANESTHESIA

Choice of anesthetic technique — For many procedures, and for many patients with autism spectrum disorder (ASD), general anesthesia will be necessary. Regional anesthesia alone is rarely used without general anesthesia in children. The decision to use sedation with monitored anesthesia care, particularly for diagnostic procedures, should be individualized based on patient factors and clinician preference [22]. (See  "Anesthesia for magnetic resonance imaging and computed tomography procedures", section on 'Anesthetic management of pediatric patients'.)

General anesthesia

Physiologic monitors — We apply standard anesthesia monitors prior to induction of anesthesia only if the patient accepts them readily.

Operating room environment — The operating room (OR) atmosphere should be minimally stimulating prior to and during induction of anesthesia. The OR should be quiet, with lighting dimmed, and with only the necessary personnel present.

Choice of anesthetic agents in patients with autism — The pathogenesis of ASD is incompletely understood and likely complex, involving genetic, neurobiologic, and possibly environmental factors. (See  "Autism spectrum disorder (ASD) in children and adolescents: Terminology, epidemiology, and pathogenesis", section on 'Pathogenesis'.)

Some families believe that biologic or metabolic conditions contribute to the pathogenesis of ASD, whether or not there is scientific evidence to support this hypothesis, and that drugs or environmental toxins may worsen symptoms of ASD (see  "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Complementary and integrative medicine therapies", section on 'Rationale for use in ASD'). Thus, some families are concerned that administration of anesthetic agents, particularly nitrous oxide, could exacerbate symptoms of ASD [23]. The risks of nitrous oxide in patients with ASD are theoretical, based on effects on methionine synthase [24]. There are no clinical studies of the effects of anesthetic agents in patients with ASD, and we select anesthetic agents the way we would for children without ASD. We avoid nitrous oxide for induction and maintenance of anesthesia if the parents or caregivers express concern over its use. In our experience, most of them accept brief use of nitrous oxide to facilitate inhalation induction.

The neurotoxic effects of anesthetic agents in young children is an area of active research, without compelling evidence that any particular anesthetic agent should be avoided. Potentially neurotoxic effects of anesthesia on young children is discussed in detail separately. (See  "Neurotoxic effects of anesthetics on the developing brain".)

Induction of anesthesia — Inhalation induction, with administration of anesthetic gas by face mask, is the most common induction technique in young children, and is used primarily to avoid the trauma of intravenous (IV) catheter placement while the child is awake. The choice of inhalation versus IV induction of anesthesia and techniques for induction are discussed separately. (See  "General anesthesia in neonates and children: Agents and techniques", section on 'Choice of induction technique'.)

Maintenance of anesthesia — Maintenance of anesthesia is similar in patients with ASD and other children, and is discussed separately. (See  "General anesthesia in neonates and children: Agents and techniques", section on 'Maintenance of anesthesia'.)

For children with ASD, a goal for anesthetic management is to achieve a rapid, smooth emergence, to allow early removal of the IV catheter and rapid discharge to home. Important concerns include the following:

●Prophylaxis for postoperative nausea and vomiting (see  "Postoperative nausea and vomiting")

●Plan for optimal multimodal opioid-sparing postoperative pain control, with regional anesthesia techniques and nonopioid analgesics as appropriate (see  "Pharmacologic management and regional anesthesia for acute perioperative pain in infants and children")

●Adequate IV hydration

●The IV catheter should be protected with bandages to prevent it from being pulled out by the patient upon awakening

Emergence — Similar to children without ASD, the goal should be to achieve a smooth emergence from anesthesia. We often administer dexmedetomidine 0.3 mcg/kg IV near the end of surgery to smooth emergence and reduce the incidence of emergence delirium, though it may increase sedation and delay discharge from the post-anesthesia care unit (PACU). (See  "Emergence delirium and agitation in children", section on 'Prevention'.)

Emergence from anesthesia in children is discussed separately. (See  "General anesthesia in neonates and children: Agents and techniques", section on 'Emergence and extubation'.)

The association between preoperative mental status and the development of emergence delirium is unclear, and is discussed separately. (See  "Emergence delirium and agitation in children", section on 'Preoperative behavior'.)

Monitored anesthesia care — For sedation with monitored anesthesia care (MAC), premedication must be adequate to allow IV catheter placement. (See 'Premedication' above.)

Similar to children without ASD, it makes sense to use short-acting anesthetic agents to facilitate a rapid recovery and early hospital discharge. Children with ASD may require higher doses of sedatives during MAC compared with children with other neurologic disorders [25-27].

POSTOPERATIVE CARE —

The basic principles of ensuring a minimally stimulating environment and multidisciplinary awareness of the patient's care plan should be carried into the postoperative period. When possible, the patient should recover in a private post-anesthesia care unit (PACU) space with the parent or caregiver, or child life specialist (CLS) present. A detailed handover report should be given by the anesthesia team to the PACU staff. The intravenous (IV) catheter should be removed as early as it is considered safe to do so.

Postoperative pain may be difficult to assess in some patients with autism spectrum disorder (ASD), especially in those with communication deficits, and may contribute to postoperative behavioral problems [28] It may be helpful to ask the parent or caregiver how the child expresses pain or discomfort. Assessment and management of pain in children with communication problems is discussed separately. (See  "Pain in children: Approach to pain assessment and overview of management principles", section on 'Nonverbal children with neurologic impairment'.)

The patient should be discharged from the PACU as quickly as possible to home or to the inpatient floor.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Pediatric anesthesia".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Preoperative planning**

•The unfamiliar perioperative environment can be upsetting for children with autism spectrum disorder (ASD), and may trigger challenging behaviors. (See 'Implications for anesthesia' above.)

•Multidisciplinary preparation, including the parents, caregivers and other care providers, should result in a patient-specific, individualized plan for perioperative care  (table 1 and table 2). (See 'Multidisciplinary preoperative preparation' above.)

●**Principles of management **– Ideally, an institutional protocol for management of children with ASD should be in place. Basic principles of management on the day of anesthesia include:

•Parental or caregiver presence as much as possible throughout the perioperative period

•Avoidance of delays

•Minimized stimulation, with dim lighting, quiet, minimized number of personnel

•Accommodation of patient preferences, including preferred comfort items and methods for taking medication (see 'Day of surgery preoperative protocol' above)

●**Premedication** –** **Oral premedication is preferred over other routes of administration whenever possible. We administer premedication, usually midazolam 0.5 mg/kg orally, for most patients with ASD. Other options for premedication include oral, or if necessary intramuscular, ketamine, or oral/intranasal clonidine or dexmedetomidine. (See 'Premedication' above.)

●**Operating room (OR) environment**

A child life specialist (CLS) and, if institutional policy permits, a parent or caregiver as well, should accompany the child into the OR, along with the child's preferred objects. (See 'Transfer to the operating room' above.)

The OR environment should be minimally stimulating prior to and during induction of anesthesia, and kept quiet, with dim lighting and only necessary personnel present. (See 'Operating room environment' above.)

●**Anesthetic management**

•There is no evidence that any anesthetic agent exacerbates symptoms of ASD. We select anesthetic agents as we would for children without ASD, and avoid particular agents if parents or caregivers express concern. (See 'Choice of anesthetic agents in patients with autism' above.)

•Induction and maintenance of anesthesia are conducted as they would be for children without ASD. (See 'Induction of anesthesia' above and 'Maintenance of anesthesia' above.)

•Goals for anesthesia include a rapid, smooth emergence, early removal of the intravenous (IV) catheter, and early hospital discharge, with prophylaxis for postoperative nausea and vomiting, and a plan for multimodal, opioid-sparing analgesia. (See 'Maintenance of anesthesia' above.)

●**Postoperative care **–** **The basic principles of ensuring a minimally stimulating environment and multidisciplinary awareness of the patient's care plan should be carried into the postoperative period. (See 'Postoperative care' above.)

ACKNOWLEDGMENTS

The UpToDate editorial staff acknowledges Brenda Middlebrooks, DNP, RN, CNOR, CPNP, who contributed to earlier versions of this topic review.

The UpToDate editorial staff acknowledges Vidya Yalamanchili, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Koski S, Gabriels RL, Beresford C. Interventions for paediatric surgery patients with comorbid autism spectrum disorder: a systematic literature review. Arch Dis Child 2016; 101:1090.
* O'Brien EM, Stricker PA, Harris KA, et al. Perioperative Management and Outcomes in Patients With Autism Spectrum Disorder: A Retrospective Cohort Study. Anesth Analg 2024; 138:438.
* Arnold B, Elliott A, Laohamroonvorapongse D, et al. Autistic children and anesthesia: is their perioperative experience different? Paediatr Anaesth 2015; 25:1103.
* Berglund IG, Björkman B, Enskär K, et al. Management of Children with Autism Spectrum Disorder in the Anesthesia and Radiographic Context. J Dev Behav Pediatr 2017; 38:187.
* Wittling K, Palumbo Dufur J, McClain A, Gettis M. Behavior Coping Plans: One Inter-professional Team's Approach to Patient-Centered Care. J Pediatr Nurs 2018.
* van der Walt JH, Moran C. An audit of perioperative management of autistic children. Paediatr Anaesth 2001; 11:401.
* Taghizadeh N, Davidson A, Williams K, Story D. Autism spectrum disorder (ASD) and its perioperative management. Paediatr Anaesth 2015; 25:1076.
* Swartz JS, Amos KE, Brindas M, et al. Benefits of an individualized perioperative plan for children with autism spectrum disorder. Paediatr Anaesth 2017; 27:856.
* Broder-Fingert S, Shui A, Ferrone C, et al. A Pilot Study of Autism-Specific Care Plans During Hospital Admission. Pediatrics 2016; 137 Suppl 2:S196.
* Whippey A, Bernstein LM, O'Rourke D, Reddy D. Enhanced perioperative management of children with autism: a pilot study. Can J Anaesth 2019; 66:1184.
* Courtman SP, Mumby D. Children with learning disabilities. Paediatr Anaesth 2008; 18:198.
* Vaz I. Visual symbols in healthcare settings for children with learning disabilities and autism spectrum disorder. Br J Nurs 2013; 22:156.
* Nordahl CW, Simon TJ, Zierhut C, et al. Brief report: methods for acquiring structural MRI data in very young children with autism without the use of sedation. J Autism Dev Disord 2008; 38:1581.
* Mellado-Cairet P, Harte C, Séjourné E, Robel L. Behavioral training and mirroring techniques to prepare elective anesthesia in severe autistic spectrum disorder patients: An illustrative case and review. Paediatr Anaesth 2019; 29:226.
* Short JA, Calder A. Anaesthesia for children with special needs, including autistic spectrum disorder. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care and Pain 2013; 13:107.
* Kain ZN, Mayes LC, Wang SM, Hofstadter MB. Postoperative behavioral outcomes in children: effects of sedative premedication. Anesthesiology 1999; 90:758.
* Shah S, Shah S, Apuya J, et al. Combination of oral ketamine and midazolam as a premedication for a severely autistic and combative patient. J Anesth 2009; 23:126.
* Jamora C, Iravani M. Unique clinical situations in pediatric patients where ketamine may be the anesthetic agent of choice. Am J Ther 2010; 17:511.
* Mehta UC, Patel I, Castello FV. EEG sedation for children with autism. J Dev Behav Pediatr 2004; 25:102.
* Zub D, Berkenbosch JW, Tobias JD. Preliminary experience with oral dexmedetomidine for procedural and anesthetic premedication. Paediatr Anaesth 2005; 15:932.
* Ray T, Tobias JD. Dexmedetomidine for sedation during electroencephalographic analysis in children with autism, pervasive developmental disorders, and seizure disorders. J Clin Anesth 2008; 20:364.
* Ross AK, Hazlett HC, Garrett NT, et al. Moderate sedation for MRI in young children with autism. Pediatr Radiol 2005; 35:867.
* https://www.autism.com/pro_anesthesia.
* Frye RE, Slattery J. The potential role of nitrous oxide in the etiology of autism spectrum disorder. Transl Psychiatry 2016; 6:e812.
* Capp PL, de Faria ME, Siqueira SR, et al. Special care dentistry: Midazolam conscious sedation for patients with neurological diseases. Eur J Paediatr Dent 2010; 11:162.
* Kaku S, Bansal SR. Higher anesthetic dose requirement for sedation in children with autism spectrum disorder compared to neuro-atypical controls. Research in Autism Spectrum Disorders 2023; 101.
* Asahi Y, Kubota K, Omichi S. Dose requirements for propofol anaesthesia for dental treatment for autistic patients compared with intellectually impaired patients. Anaesth Intensive Care 2009; 37:70.
* Fortier MA, Del Rosario AM, Rosenbaum A, Kain ZN. Beyond pain: predictors of postoperative maladaptive behavior change in children. Paediatr Anaesth 2010; 20:445.Topic 94569 Version 20.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[👶 Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, у подростков — эпидемиология, клинические осо]]

  - [[Грудное вскармливание младенцев — безопасность воздействия антип]]